La aparición de metástasis hepáticas durante la evolución de un tumor primario de colon o recto es un factor de mal pronóstico. Con el fin de prolongar la vida del paciente, se han propuesto numerosas terapéuticas, principalmente la quimioterapia. A pesar de ello, los resultados no eran los adecuados.

En la actualidad, la resección quirúrgica es la única opción terapéutica curativa que permite obtener tasas de sobrevida a mediano y largo plazo significativamente superiores a los obtenidos por otros tratamientos. La resección es un método eficaz, ya que alcanza tasas de sobrevida de 26 a 45% a 5 años, cuando es casi nula en los casos en los que no se utiliza la resección.

La resección hepática conlleva en la actualidad una morbilidad mínima y una mortalidad cercana a 1% en los centros especializados. Se debe tener en cuenta que de la totalidad de pacientes con metástasis hepáticas de tumores colorectales, sólo el 10 al 20% son elegibles para una resección.

El desafío actual es crear estrategias innovadoras que combinen la resección co otras técnicas de destrucción tumoral como la Radiofrecuencia (RFA), la crioterapia, embolización portal y la utilización de nuevos protocolos de quimioterapia con el fin de hacer resecables las lesiones que son consideradas irresecables inicialmente.

Principios de la Resección Hepática Curativa

Las técnicas de resección hepática se agrupan en resecciones ‘anatómicas’ o ‘no anatómicas’.

Resecciones Anatómicas

Son dirigidas por los principios de la segmentación hepática descrita por Couinaud. Son consideradas como menores, aquellas que resecan menos de tres segmentos hepáticos, o mayores, aquellas en las cuales la excéresis es mayor de 3 segmentos.

Resecciones No Anatómicas

Incluyen la resección de una porción de hígado independiante de las cisuras y pedículos glissonianos. Se tratan principalmente de metastasectomías. La importancia de la resección es dictada por el tamaño de la metástasis.

Reglas a Respetar Durante una Hepatectomía

Independiente del tipo de resección, se deben respetar las siguientes reglas, con el fin de evitar complicaciones postoperatorias:

 

  • Conservación del parénquima hepático funcional por lo menos superior al 30% de la masa hepática, para evitar una insuficiencia hepática postoperatoria.
  • Limitación de las pérdidas sanguíneas transoperatorias con el fin de evitar la transfusión sanguínea, ya que es un factor demostrado que favorece la recidiva.
  • Respetar el márgen de seguridad de al menos 1 cm, con el fin de disminuír el riesgo de recidiva y de no comprometer el beneficio en términos de sobrevida.
  • Respetar los pedículos glissonianos destinados a los segmentos restantes, con la finalidad de evitar dejar un sector excluído o mal vascularizado, fuente de isquemia y necrosis, así como de fístulas biliares.

Evaluación Preoperatoria de los Pacientes

Antes de pensar en una resección quirúrgica, es indispensable efectuar un exámen carcinológico en busca de otras localizaciones, pero también para verificar la ausencia de contra-indicaciones.

En cuanto a la morfología, una ecografía abdominal, tomografía y posteriormente una resonancia magnética, permiten determinar de una mejor manera el número de metástasis, su localización precisa, su relación con el pedículo portal y las venas suprahepáticas.

La presencia de metástasis pulmonares debe bscarse sistemáticamente por medio de una tomografía torácica. En el caso particular de que estas sean resecables, no constituyen una contraindicación para la resección hepática. Lo mismo con todas aquellas metástasis extrahepáticas, mientras sean resecables.

Ya sea que el tumor primario haya sido resecado de antemano, una recidiva tumoral en la anastomosis debe ser evaluada por medio de una colonoscopía. En caso que sea necesario, una densitometría ósea o una tomografía cerebral pueden realizarse.

En cuanto a los examenes de laboratorio, estos consisten básicamente en las pruebas de función hepática, marcadores tumorales, coagulación y el test de aclaración de verde indocianina que permite evaluar con much mayor precisiónla función hepática. Este último es especialmente importante en los casos de una hepatectomía mayor, pacientes que hayan recibido quimioterapia sistémica preoperatoria o patología hepática preexistente (hepatitis crónica, cirrosis).

Indicaciones Válidas y Nuevas Estrategias Operatorias

Un paciente portador de una metástasis hepática limitada a un segmento sin diseminación extrahepática es un candidato a la resección hepática. El desafío para los cirujanos hepatobiliares es de lograr obtener el recurso a las nuevas estrategias que permiten hacer que el paciente se beneficie de una resección curativa.

El progreso de la cirugía hepática y el aporte de las nuevas técnicas quirúrgicas, tales como la destrucción tumoral por RFA o crioterapia, el desarrollo de nuevas técnicas de intervención radiológica como la embolización portal y en fin, nuevas drogas quimioterapéuticas, han permitido elaborar estrategias innovadoras, con el fin de proponer resecciones curativas para los pacientes que son inicialmente ocnsiderados no resecables. Los pacientes se pueden dividir en cuatro grupos:

 

  1. Pacientes con una metástasis única voluminosa en la cual la resección dejará un volumen de parénquima funcional insuficiente.
  2. Pacientes con metástasis bilobares.
  3. Pacientes que presentan una recidiva metastásica posterior a la resección.
  4. Pacientes que presentan un tumor primario colorectal con metástasis hepáticas sincrónicas.

Pacientes Con Una Metástasis Voluminosa Única

Para estos pacientes, dos alternativas se pueden proponer: obtener una disminución del volumen tumoral (downsizing) por quimioterapia sistémica neoadyuvante o locoregional; u obtener una hipertrofia compensatriz del hígado no-tumoral por embolización portal.

 

  • Downsizing: Bismuth et al, del Hospital Paul Brousse, demostraron en un estudio con 53 pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorectal inicialmente no-resecables, que el uso de una quimioterapia neoadyuvante sistémica con 5-fluorouracilo, ácido folínico y oxaliplatino, un downisizing adecuado, que convirtió a estos pacientes de irresecables a resecables, con resultados comparables a aquellos pacientes que fueron considerados resecables inicialmente. (Bismuth, H. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996; 224: 509-522).

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  • Embolización Portal: Cuando una resección no se puede realizar debido a un volumen insuficiente del parénuima hepático restante, generalmente el hígado izquierdo, una hipertrofia compensatriz del hígado no-tumoral puede obtenerse por medio de una embolización portal preoperatoria. Esta técnica radiológica cosiste en la punción percutánea de una rama portal izquierda bajo anestesia local y radiología. Luego de una portografía, la rama portal del lado tumoral es embolizada con la ayuda de Histoacryl®. La hipertrofia inducida se evalúa de 5 a 6 semanas después por medio de una tomografía tridimensional. Si la hipetrofia permite dejar en su lugar al menos el 30% del volumen hepático, se realiza la hepatectomía.

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Pacientes Con Metástasis Bilobares

Para estos pacientes, se han propuesto muchas opciones terapéuticas:

 

  • Hepatectomía en dos tiempos incluyendo una embolización portal: El éxito observado de la hepatectomía en un tiempo después de embolización portal condujo a los cirujanos hepatobiliares a tratar a los pacientes con metástasis bilobares de cáncer colorectal, que inicialmente una resección sin embolización portal no podía obtenerse en un tiempo por el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria. Se ha descrito el aument del volumen de las metástasis en el hígado no embolizado y por ello se ideó la hepatectomía en dos tiempos. Esta estrategia consiste en realizar en un primer tiempo la resección o la destrucción de las lesiones metastásicas situadas en el futuro hígado restante (hígado izquierdo), y luego embolizar el hígado tumoral residual y finalmente realizar la hepatectomía derecha más o menos extendida al segmento 4, luego de obtener una hipertrofia suficiente.

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  • Hepatectomía en dos tiempos: Esta estrategia descrita por René Adam consiste en resecar la mayor cantidad de metástasis en un primer tiempo, luego resecar las metástasis restantes en un segundo tiempo, luego de la obtención de una regeneración hepática. Los pacientes entre los dos tiempos operatorios recoben quimioterapia.
  • Hepatectomía asociando una resección y una destrucción tumoral por tratamiento local: Dentro de esta estartegia, las metástasis más voluminosas de un lóbulo son resecadas y las lesiones de pequeña talla dentro del lóbulo restante, son destruídas localmente por RFA o crioterapia. El límite consiste en que las metástasis más voluminosas deben estar localizadas en un sólo lóbulo y que se pueda dejar al menos el 30% del volumen de parénquima hepático funcional.

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  • Hepatectomía en dos tiempos posterior a quimioterapia neoadyuvante: La meta es obtener una disminución tumoral suficiente que permita la resección de las lesiones en uno o dos tiempos.

Pacientes Con Una Recidiva Hepática Posterior A Resección

La opción quirúrgica es la única cura. Ha sido demostrado que en los casos de recidiva hepática aislada o asociada a una extrahepática resecables, la resección completa de todo el tejido tumoral permiten obtener tasas de sobrevida comparables a los pacientes que no recidivaron.

La resección de la recidiva, permite ‘volver el reloj a cero’. En este caso, la destrucción tumoral por RFA percutánea o por crioterapia sóla o en asociación de una resección hepática permite de extenderlas indicaciones.

Pacientes Con Un Tumor Primario Colorectal Y Metástasis Hepáticas Sincrónicas

La estrategia quirúrgica permnece controversial. Aquellos que favorecen la resección simultánea y aquellos otros que favorecen la resección diferida, se oponen en cuanto a los argumentos carcinológicos, técnicas inmunológicas y el confort del paciente. Un estudio de Jaeck (Chirurgie 1999; 124: 258-263) demostró que no había diferencia entre la resección simultánea y la diferida.