La ictericia secundaria a una compresión tumoral o de una estenosis (benigna o maligna) de la vía biliar principal, es el síntoma principal que justifica la indicación para una anastomosis bilio-digestiva (ABD).

Los diferentes tipos de derivación incluyen una colecisto-duodenostomía, colecisto-yeyunostomía, hepático o colédoco-yeyunostomía, o finalmente una hepático o colédoco-duodenostomía.

Generalidades

Las indicaciones de ABD incluyen todas aquellas patologías que produzcan un obstáculo de la VBP. Puede constituír el segundo tiempo de reconstrucción luego de la ablación de la patología biliar subyacente, o una intervención paliativa para el tratamiento de los síntomas de una patología que no puede ser objeto de exéresis.

Los tumores de la cabeza del páncreas o de las vías biliares son la causa más frecuente. El tratamiento paliativo tiene la meta de preservar parte de la calidad de vida del paciente.

Cuatro estudios randomizados importantes compararon el tratamiento endoscópico y el tratamiento quirúrgico paliativo. Ninguno de los estudios utilizó endoprótesis metálicas, pero concluyeron que ambos métodos permiten obtener tasas no significativamente diferentes de éxito inicial para el drenaje de la colestasis, pero con tasas de complicación inmediata, mortalidad y duración en la estadía hospitalaria que están en favor de la vía quirúrgica.

Las fallas del tratamiento endoscópico se encuentran en las altas tasas de readmisión y reintervención por recidiva secundaria de la ictericia por obstrucción de la prótesis. La derivación quirúrgica es la indicación ideal, preferible a las demás maniobras no-quirúrgicas para la desobstrucción prolongada y traumática.

Indicaciones de Diferentes Tipos de ABD

ABD utilizando la vesícula biliar: Colecisto-duodenostomía (CCD) y colecisto-yeyunostomía (CCY)

La condición sine qua none para utilizar esta técnica es la existencia de una canal cístico permeable, que permita un drenaje colecisto-coledociano y duodenal satisfactorio. Corresponden a la tercera parte de todas las ABD quirúrgicas en la experiencia americana, pero tan sólo 12% según la Asociación Francesa de Cirugía.

Requiere sistemáticamente de la realización de una colangiografía transoperatoria por punción vesicular. La existencia de una colecistitis no permite e uso de esta técnica. Estadísticamente, esta intervención no puede ser realizable en uno de cada cuatro pacientes, según los reportes de Watanapa, Potts y Baumel.

El riesgo de este tipo de anastomosis es la obstrucción secundaria del canal cístico por el tumor. Las tasa de mortalidad y morbilidad rondan 25 y 17% respectivamente. La tasa de obstrucción secundaria es de 4 a 20% aproximadamente.

ABD utilizando la vía biliar principal: colédoco-duodenostomía (CDD) y colédoco-yeyunostomía (CDY)

Las ABD utilizando el duodeno son tecnicamente fáciles a realizar. Se respeta el drenaje anatómico, pero favorece el reflujo duodeno-biliar, el cual no tiene mayor importancia en los casos de ausencia de estasis gástrica, y cuando la anastomosis es lo suficientemente grande.

En caso de tumor duodenal, ampular y/o pancreático, el riesgo real de invasión tumoral rápida de la CDD debe contraindicar este tipo de ABD. Esta anastomosis se realiza en el 58% de los casos en Francia.

Las CDY son consideradas como cirugías más prolongadas y más hemorrágicas que la CDD. Estas desvían el drenaje biliar a distancia del marco duodeno-pancreático y gástrico y no son ulcerogénicas. El tipo de asa utilizada es preferiblemente un asa en Y de Roux. Un asa en omega es excepcionalmente utilizada.

La construcción de un asa en Y de Roux de al menos 70 cm de longitud es necesaria para evitar el riesgo de reflujo digestivo dentro de las vías biliares. Las tasas de mortalidad y moribilidad rondan el 25 y 15% respectivamente en la literatura, y la tasa de obstrucción secundaria es de 10%.

Comparación de Resultados entre las diferentes ABD

Solamente un estudio randomizado y pocos estudios retrospectivos han comparado las ABD utilizando la vesícula biliar a aquellas utiizando la VBP. La CCY comparada a la CDY y la CDD, tiene una morbilidad y una tasa de recidiva de obstrucción biliar sgnificativamente más elevadas. En vista de los resultados, las ABD utilizando la VBP deben ser recomendadas antes que las que utilizan la vesícula biliar.

Ningún estudio randomizado y escasos retrospectivos comparan la utilización del duodeno y el yeyuno. Un estudio retrospectivo de Baumel mostró que la CDD y la CDY tienen las mismas tasas de éxito y la misma morbi-mortalidad postoperatoria dentro del tratamiento de la ictericia.

Complicaciones Postoperatorias Precoces

Las complicaciones comunes son las tromboembólicas y cardiorespiratorias, pancreatitis agudas, y algunas formas de ictericia. Las complicaciones ligadas al procedimiento quirúrgico son las no-específicas como las evisceraciones o las colecciones purulentas intraabdominales; o las específicas entre las cuales se encuentran:

  • Hemorragias postoperatorias precoces (Del sitio operatorio o hemobilia)
  • Fugas biliares externas intra-peritoneales
  • Pancreatitis aguda postoperatoria debido a la liberación y manipulación del marco duodeno-pancreático.

Complicaciones Postoperatorias Tardías

Las principlaes complicaciones son la colangitis y la ictericia secundaria a una estenosis. La colangitis puede ocurrir por diversas causas como: estasis biliar secundaria a una anastomosis estenosada, formación de cálculos, estasis o migración de alimentos dentro de las vías biliares secundaria a reflujo.

La aparición de una ictericia deberá hacer pensar al equipo quirúrgico en la realización de una nueva reconstrucción de la ABD o de un tratamiento percutáneo radiológico.